Sí, puede demandar a su propia compañía de seguros

Entendiendo la Ley de Reclamaciones Justas de Seguros (IFCA) de Washington

En 2007, los votantes del estado de Washington aprobaron una ley especial mediante un proceso de iniciativa, protegiendo a los residentes de Washington de las prácticas de reclamaciones desleales por parte de las compañías de seguros. Esta ley se denomina Ley de Reclamaciones Justas de Seguros o “IFCA” para abreviar. En pocas palabras, esta ley permite a los residentes de Washington demandar a su propia compañía de seguros cuando esta deniega una reclamación de forma irrazonable o incurre en prácticas de reclamaciones desleales.

Aunque la ley siempre ha responsabilizado a las compañías de seguros por las coberturas de sus pólizas, la IFCA iguala las condiciones entre los consumidores de seguros y las compañías que los proporcionan. Lo hace creando una causa de acción especial contra las compañías de seguros por la denegación irrazonable de una reclamación y permitiendo a los asegurados recuperar hasta tres veces sus daños reales, así como los honorarios del abogado y los costes del litigio cuando tienen éxito en la tramitación de una reclamación contra su propia compañía de seguros.

¿Qué es la IFCA?

Antes de la IFCA, un asegurado podía presentar una reclamación contra su compañía de seguros, pero tendría que pagar a un abogado para tramitarla y solo podría recuperar lo que le correspondiera en virtud de la póliza en primer lugar. La cláusula de daños triples, así como la cláusula de honorarios de abogado, otorga al consumidor el apalancamiento necesario para resolver las reclamaciones sin litigios extensos y para que se le resarza por completo cuando tenga éxito en los tribunales.

La IFCA se aplica únicamente a las reclamaciones de seguros de primera parte. Esto significa que, para utilizar los beneficios de esta ley, la reclamación debe ser contra la propia compañía de seguros de una persona o debe ser contra una compañía de seguros en la que la persona se considere “asegurada”. La principal excepción es que no se aplica a las reclamaciones contra aseguradoras de salud. Esta es una excepción importante que, lamentablemente, se consideró necesaria para obtener el apoyo político en la aprobación de la IFCA en el proceso de iniciativa.

Hay casos en los que una persona se considera “asegurada” en virtud de una póliza de seguro, aunque esa persona no haya adquirido la póliza. Por ejemplo, si usted viaja en el coche de un amigo, probablemente se le considerará “asegurado” en virtud de los beneficios médicos de la póliza de seguro de coche de su amigo. Del mismo modo, si visita la casa de su amigo, probablemente se le considerará “asegurado” en virtud de los beneficios médicos de la póliza de seguro de hogar de su amigo.

Aparte de estas excepciones limitadas, las reclamaciones de la IFCA solo pueden presentarse contra pólizas de seguro que usted o algún miembro de su familia haya adquirido. Por ejemplo, una reclamación de la IFCA no puede presentarse contra la compañía de seguros de otro conductor que haya causado un accidente en el que usted resultó herido.

¿Qué constituye una “denegación irrazonable” según la IFCA?

Los tribunales aún están definiendo qué significa “denegar irrazonablemente” una reclamación. Con frecuencia, se trata de una cuestión de hecho y depende de varios factores, incluida la información que tenía la compañía de seguros para evaluar la reclamación, si la denegación de la reclamación se realizó de buena fe y con una base razonable, y si el valor de la reclamación finalmente resultó ser mucho mayor de lo que la compañía de seguros ofreció.

Además, existe una larga lista de posibles prácticas desleales por parte de las compañías de seguros que, cuando se demuestran, constituyen una base para una infracción de la IFCA. Por ejemplo:

Una compañía de seguros NO PUEDE hacer lo siguiente:

Ignorar o tergiversar hechos o disposiciones de la póliza pertinentes; negarse a pagar una reclamación sin llevar a cabo una investigación razonable; obligar o amenazar con obligar a un arbitraje o juicio a su asegurado si este no acepta una oferta a la baja; intentar resolver reclamaciones por menos de lo que una persona razonable podría esperar que se resolviera la reclamación; retrasar las investigaciones para que el asegurado acepte una oferta inferior; o pedir a su asegurado que firme una renuncia a los beneficios de una parte de la póliza mientras paga los beneficios de otra parte de la póliza.

Una compañía de seguros DEBE hacer lo siguiente:

Establecer estándares razonables para la investigación de las reclamaciones presentadas contra ella en virtud de sus pólizas; tener procedimientos razonables para considerar y resolver las reclamaciones de manera adecuada y justa; acusar recibo de la notificación de la reclamación aproximadamente 10 días hábiles después de recibir la notificación; y proporcionar los formularios de reclamación necesarios para presentar una reclamación en virtud de su póliza.

En general, una compañía de seguros debe investigar una reclamación y proporcionar una respuesta en un plazo de 30 días. Si una compañía de seguros necesita más tiempo para tomar una determinación sobre la reclamación, debe notificarlo al reclamante en un plazo de 15 días hábiles después de recibir la prueba de la pérdida.

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La IFCA exige que, antes de presentar una demanda contra una compañía de seguros, el reclamante envíe una notificación previa a la compañía de seguros, proporcionando una copia de dicha notificación al Comisionado Estatal de Seguros. No se puede presentar una demanda hasta que hayan transcurrido 20 días. Si cree que podría tener una reclamación de la IFCA, debe ponerse en contacto con Abeyta Nelson Injury Law.